1、急性呼吸困难的鉴别诊断

　　急性呼吸困难的原因主要有心源性和肺源性两大类（表1）。两者的治疗方案和预后是不同，及早鉴别并治疗能最大限度的缩短治疗时间，提高治疗效果。

　　新西兰Christchurch研究显示，急性心力衰竭患者的NT-proBNP水平明显高于其他原因所致的急性呼吸困难（COPD（慢性阻塞性肺炎）、肺炎、哮喘、肺癌并发症、肺 栓塞、间质性肺病等）患者。

　　ICON研究在以往工作的基础上综合分析，指出了NT-proBNP诊断心力衰竭的最佳截点为1243 pg/mL。由于年龄对其有明显影响，随后根据年龄分组，分别采用450 pg/mL、900 pg/mL和1800 pg/mL为截点，可将总体阳性预测提高至88%，并不降低总的敏感性或特异性。这样虽然不单一截点策略更复杂，但是NT-proBNP用于年轻心力衰竭患 者的敏感度增高，老年心力衰竭患者的特异性增强。

　　注：1、体重过重、存在肾功能损害时无需调整诊断和排除截点，除非偶尔有年轻患者存在显著的慢性肾脏疾病或者患者存在严重的肾脏疾病。

　　2、约有20%的急性呼吸困难患者NT-proBNP位于灰区。在急性心力衰竭引发的呼吸困难患者中，灰区多见于症状较轻的心力衰竭、舒张性心力衰竭以及体重指数增高者 。因而灰区并不代表良性预测，更不能代表阴性结果。

　　需要注意的是，上述诊断截点有特定的适用范围，即主要针对急性呼吸困难的患者，因此不能用于慢性心力衰竭的鉴别诊断。

　　2、急性心衰的治疗监测和预后评估

　　急性心力衰竭治疗有效者NT-proBNP水平迅速降低。NT-proBNP水平不降或者升高提示治疗无效或者疾病加重，是调整或更改治疗方案的依据。

　　连续检测NT-proBNP对治疗效果评估和预后有价值。由于NT-proBNP水平升高的幅度因病理不同而不同，即使在同一个体中也有显著的生物学变异，因而建议用治疗前 后NT-proBNP水平变化的百分比作为治疗有效的依据。

　　在预后方面，NT-proBNP不仅适用于心源性呼吸困难，同样也适用于肺源性呼吸困难。临床研究显示，入院时血浆NT-proBNP的水平与住院期（7天）、近期（2-3个月 ）、远期（1年内）的死亡风险相关。NT-proBNP越高，死亡风险越大。一般地，NT-proBNP> 5000 pg/mL提示心衰患者近期死亡风险高，NT-proBNP> 1000 pg/mL提示心衰患者 远期死亡风险高。

　　3、慢性心力衰竭的诊断

　　国外一些研究对NT-proBNP在有症状来门诊就诊的患者中排除心衰的价值进行探讨，一致认为NT-proBNP可以作为排除心力衰竭的指标，对门诊患者具有极高的阴性预 测值（疾病阴性/检测阴性）。采用正常参考值作为排除截点，可以到达92%-100%的阴性预测值。

　　慢性心力衰竭的诊断截点难以确定，超过正常参考值都可怀疑心衰。原因是慢性心力衰竭患者的NT-proBNP水平总体低于急性心力衰竭，需要作出的鉴别诊断较多，包 括各种可以伴有NT-proBNP不同程度增高的非心力衰竭疾病，如慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动等。因而心力衰竭的诊断应遵循相关的流程。

　　4、慢性心力衰竭的预后与治疗监测

　　NT-proBNP水平是慢性心力衰竭最强的独立预后因素之一，与患者近期、远期死亡风险相关。Val-HeFT研究发现就诊时怀疑心力衰竭的患者其NT-proBNP每增加500 pg/mL，病死率增加3.8%，住院率增加3%。国内临床研究也显示以302 pg/mL为界，NT-proBNP水平较高组因心脏病再次入院和心因性死亡率是NT-proBNP水平较低组的4.63倍（ 远期，随访423天）；而以20000 pg/mL为界，NT-proBNP水平较高组的死亡风险是NT-proBNP水平较低组的48.8倍（近期，随访3个月）。

　　对于慢性心力衰竭，任何时间单次测定，均有助于危险分层，而连续检测NT-proBNP更有助于判断远期预后。同时将NT-proBNP与心肌损伤标记物（如心肌肌钙蛋白） 及影像学结合，能获得更多的预后信息，因此建议用于每一位患者的预后评价。

　　临床观察显示，有效的心力衰竭治疗会伴随NT-proBNP的下降。但是以NT-proBNP检测指导心衰的治疗（使NT-proBNP尽可能到达设定的NT-proBNP靶目标）并未取得显 著的效果，即使获得收益的患者也多是75岁以下的患者（Pfisterer et al. JAMA. 2009, 301: 383-392；Lainchbury et al. J Am Coll Cardiol. 2010, 55: 53-60）。这 可能与心肾功能的恢复能力有关，年龄越小的患者，心肾功能越容易恢复。因此对于年龄较小的患者可考虑在兼顾生活质量的基础上，尽可能地降低NT-proBNP水平。

　　5、冠心病的预后

　　对于冠心病（无论是ACS还是稳定性冠心病）患者，心肌缺血缺氧导致心室舒缩功能障引起心肌牵拉是导致NT-proBNP分泌的重要原因。NT-proBNP增高的程度与心肌梗 死的范围、位置以及左心室功能不全的程度相关。

　　大量研究显示NT-proBNP与冠心病患者的近期或远期心血管死亡和全因死亡密切相关。一项针对进行心肌梗死患者的临床研究发现，以NT-proBNP 水平75百分位为界， 患者入院时NT-proBNP的水平较高者1个月、6个月和12个月的死亡风险分别是NT-proBNP的水平较低者的4.10、5.56和4.00倍。针对无心力衰竭症状的稳定性冠心病患者的临床 研究也发现，其NT-proBNP与以后发生的心血管事件相关。

　　综上，NT-proBNP是冠心病的独立预测预后因素，有助于预测以后发生心力衰竭和死亡的风险。如果结合临床判断和超声心动图参数，可以进一步提高预后判断能力。

N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）检测试剂盒

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